강서구청소년상담복지센터

자원봉사활동 신청서

이 름

성 별

(사 진)

※ 본인 여부를 확인할

수 있는 사진

생년월일

나 이

소 속

(※ 학생의 경우, 학교명)

직 업

(※ 학생의 경우, 전공명)

주 소

※ 사는 곳을 정확히 기재해 주세요. 멘티와의 이동거리를 고려해 매칭 됩니다.

휴대폰 번호

이메일 주소

활동가능분야

□ 정서지원 멘토링

□ 아웃리치 보조

활동 가능시간

※ 활동이 가능한 시간을 모두 써주세요. (예 : 월, 13시~16시)

봉사경력

(※ 주요사항만 기재)

타 봉사활동 참여 여부

□ 예( ) □ 아니오( ) (※ 현재 타 멘토링 프로그램에 참여하고 있는지 여부)

‘예’라고 대답한 경우, 어느 자원봉사 인지? ( )

지원경로

□ 인터넷 검색 □ 지인(친구)소개 □ 학교‧기관 소개 □ 기타( )

성격의 장‧단점

※ 멘티와 매칭 시 성향과 특징을 고려해 매칭됩니다.

지원동기

기타 요청

및 특이사항

개인정보 처리에 관한 동의서

수집항목

▪성명, 주소, 생년월일, 성별, 이메일, 가족사항, 연락처(휴대전화번호)

수집 및 이용목적

▪학교밖청소년 ‘꿈드림’ 멘토단 활동 기록 유지, 각종 통계 작성 등 사업운영에 필요한 업무 자료로 활용

▪멘티 매칭을 위한 멘토 정보 확인(지역, 성별, 멘토링 희망분야, 연령 등)

▪멘토링사업 관련 각종 정보 안내, 행사 및 교육 안내를 위한 연락수단 및 본인여부 확인 수단 등

보유 및 이용기간

▪수집‧이용에 관한 동의일로부터 5년

▪보유기간 이후의 개인정보는 모두 파기함

거부권 및 거부에 따른 불이익

▪귀하는 위와 같은 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있습니다.

▪다만, 개인정보의 필수적 수집‧이용에 동의하지 않을 경우 ‘꿈드림 멘토단’으로 활동할 수 없음

개인정보의

제3자 제공

▪청소년의 개인정보는 정보제공자의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우, 개인 정보 제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고는 수집된 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제 3자에게 제공할 수 있습니다.

* 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우

* 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우

* 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

[개인정보 수집‧이용 관련 법적 근거]

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) ① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

2. 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

3. 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우