- 2018 인천창조경제혁신센터 -

‘ICCE 창업스쿨’수강신청서

접수 번호	제2018-6기- 호			주관기관		(재)인천창조경제혁신센터
신청자 개인정보
성 명				직 업
생년월일	19 . .			e-mail
전 화 번 호				휴 대 전 화
주 소	시 구 동(동까지 기재)
창업 여부	□ 예비창업자 (설립예정일 : ) □ 기창업자 (기업명 : , 설립일 : ) * 기창업자 : 사업자등록증 등록일로부터 3년 이내
창업아이템명
수강 목적
주요 실적
구 분	기 간		내 용
최종학력	부터	까지	학 교 명		수 학 상 태		전 공	학 위
	.	.			졸업, 수료, 중퇴, 재학, 휴학
주요 경력사항	.	.	근무처(업종)
	.	.
주요 실적	.	.	예) 실전창업리그 슈퍼스타 V 본선 진출
	.	.	예) 2010 예비기술창업자 육성사업
상기 본인은 2018년도 「ICCE 창업스쿨」창업교육에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출하며, 위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인 합니다. 2018년 월 일 신청자 (서명 및 날인) * 도장 또는 사인 필수!(그림파일 가능) (재)인천창조경제혁신센터 총괄책임자 귀하
[구비서류] 1. 사업계획 요약서 1부. 2. 실전창업아카데미 교육생 개인정보 제공‧이용 동의서 1부. 3. 사업자등록증 사본 1부. (기 창업자 시)

「ICCE 창업스쿨」사업계획서

I. 창업 현황

창업 사업명
(예상) 창업시기	( ) 교육 수료 후 3개월 이내 ( ) 교육 수료 후 6개월 이내 ( ) 교육 수료 후 1년 이내 ( ) 교육 수료 후 1년 이후 기타 (창업년도 : . . . ) * 기창업자에 한함
(예정) 창업지역	( )계양구 ( )서구 ( )동구 ( )연수구 ( )남구 ( )남동구 ( )부평구 ( )중구 ( )옹진군 ( )강화군 ( )기타( )
(예상) 월매출액			백만원		(예상) 고용인원		(※ 본인포함)	명
창업 및 경영 교육이수여부	( )없음 ( )있음 (※ 10시간 이상 교육만 해당) (교육명 : / 기관명 : )
(관련)자격증 보유현황	( )미보유 ( )보유 (자격증명 : 취득일 : )
지식재산권 보유현황	( )미보유 ( )보유	【특허】 (출원 : 건) (등록 : 건)		【실용신안】 (출원 : 건) (등록 : 건)		【상표】 (출원 : 건) (등록 : 건)			【디자인】 (출원 : 건) (등록 : 건)

II. 창업자금 조달계획 또는 현황

자금용도	총 소요자금(예상) (단위:원)		조달현황(계획) (단위:원)
	항목	금액	자기자금	은행차입	정부지원
운전자금
시설자금
합 계

※ 본 요약서는 3page 내외로 작성하여 주시기 바랍니다.

사업계획 요약서
창업아이템명
성 명		분 야	ex) 정보통신, 녹색·신성장, 문화콘텐츠 등
학습 계획
* 해당기관의 교육을 통해 얻고자하는 사항(네트워크, 역량강화 등)을 서술
아이템 소개
* 창업하고자 하는 아이템 소개 및 사전준비 현황, 수요, 시장(경쟁제품) 분석 등을 서술
창업 계획
* 창업(개인/법인) 계획 및 방법, 일정 등을 서술
사업화 계획
* 시제품 제작, 자금 확보, 완성품 홍보 및 판매 계획 등을 서술

개인정보 제공·이용 및 신의성실 동의서

성 명		생년월일	. . .
본인은 『 인천창조경제혁신센터 ’ICCE 창업스쿨’ 창업교육』에 앞서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2018년 월 일 동의인 : (서명 및 날인) * 도장 또는 사인 필수!(그림파일 가능) (재)인천창조경제혁신센터장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 인천창조경제혁신센터는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 소속, 이메일, 직위, 연락처 등 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 인천창조경제혁신센터 ’ICCE 창업스쿨’ 창업교육 진행 시 교육생 확인 및 사후관리 등의 업무 처리 시 사용을 위함. 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. ’ICCE 창업스쿨’ 수강신청서 - 보존기간 : 등록일로부터 5년간 보관 - 보존사유 : 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인 및 사후관리 업무처리 시 사용
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 신의성실 및 협조 】 ○ 인천창조경제혁신센터 ’ICCE 창업스쿨’ 창업교육 등록 후 교육 수강의 원활한 사업진행을 위하여 적극적으로 협조하여야 합니다.
신의성실 및 협조에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 인천창조경제혁신센터 ’ICCE 창업스쿨’ 창업교육 등록 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 교육 수강과 업무처리 불가하므로 양해 바랍니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오